【讨论】剖宫产术中因误吸致心跳骤停一例
发布日期：2025-01-03 17:15 点击次数：147
患者,32岁,因双胎,胎儿宫内窘迫在急诊下行剖宫产术.术前检查无异常,询问无既往病史及家族史,但该病人在术前两个半小时喝一碗鸡蛋汤. 入室后测BP152/100mmHg,HR130次/分,R20次/分,建立静脉通道输706代血浆500ml.于L2.3行连续硬膜外穿刺,置管顺利.恢复平卧位后床左斜15度,回抽无血,无脑脊液后给2%利多卡因5ml,5分钟后平面达T10,又给予2%利多12ml,10分后BP降至96/45mmHg,给麻黄素15mg,5分后BP120/65 mmHg,开始手术,麻醉效果满意.手术开始10分后剖出一男一女婴,此时BP112/60mmHg,HR125次/分,用双手重压腹部以防腹压骤降引起血压下降，等待5分钟后胎盘仍未自行剥离便人工剥离，胎盘娩出后病人诉闷气，随即双手抽搐，测血压测不到，心跳未听到，立即行气管插管，胸外心按压，于气管导管内涌出大量暗红色分泌物（内见小菜叶片），同时给予付肾，可拉明，洛贝林，654—2，维生素K1，西米替丁及大剂量氢考等药物抢救，5分钟后病人恢复呼吸和心跳，拔除气管导管，此时血压100/50mmHg,HR140次/分，但意识不清。一小时后病人情况渐好转，意识清楚，因麻醉时间已到，病人诉疼痛，BP120/70mmHg,HR132次/分，R21次/分，病人离室。其中共输胶体1000ml,晶体2050ml,出血200ml,尿量300ml. 请各位前辈帮忙分析一下这个病人是不是因为误吸导致的呼吸心跳停止,有没有存在羊水栓塞,肺栓塞的可能性?如果是因为误吸,像这样的情况又必须做手术,该怎样预防呢?请各位不吝赐教,我在此先谢谢了!１．病人出现呕吐原因为血压过低造成的脑供血不足所引起．病人出现误吸楼主怎么没有发现，是病人意识不清先发生而误吸后发生的吗？一般意识清楚的病人不会发生误吸．２胸闷双手抽搐可能与羊水少量吸收有关系．也有可能为低血压引起．３该病人出现症状主要考虑硬膜外用药过多麻醉平面过高，血压降低造成．其后续出现症状主要为低血压引起的连锁反映．孕妇孕产期生理状况发生变化，硬膜外间隙变窄用药量要少．要注意麻醉平面的测量．胎儿娩出后,一般都有血压下降的表现,清醒的病人都会有反应,主要诉说想吐,我想清醒病人一般不致于发生误吸.我们这里剖宫产也是禁食没有那么严格.所以术中几本不用给镇静或者镇痛药.本例病人我想还是羊水栓塞可能性还是存在的,至于气管的误吸物有没有可能是胸外按压造成的呢?本人试从以下几方面分析,不知是否正确:一、从病历资料来看，不好妄下结论。1、术前病情评估资料不全，有没有下肢浮肿、心衰的体征？血常规、ECG、尿蛋白？2、血压150/100mmhg，是否妊高征？3、“共输胶体1000ml,晶体2050ml,出血200ml,尿量300ml”有过多之虑。4、2%Lidocaine5ml5分钟后平面达T10+12ml10分后BP降至96/45mmHg,应该是麻醉平面扩散所致。麻黄素处理后血压回升，同时以输液较快，应该不致于呕吐。而且取胎后“BP112/60mmHg,HR125次/分”，心率较快。5、“胎盘娩出后病人诉闷气，随即双手抽搐，测血压测不到，心跳未听到，立即行气管插管，胸外心按压，于气管导管内涌出大量暗红色分泌物”能否考虑“充血性心力衰竭”？因为取胎后静脉回流大增。6、如果气管导管内有菜叶涌出，肯定有误吸。同意2楼的“一般意识清楚的病人不会发生误吸”。7、病人诉闷气，随即双手抽搐，局麻药中毒也有可能。二、请楼主补充病历资料，和后期病情转归情况。硬膜外给予全量以后手术时楼主是否测试过上界平面？我估计平面不会低！由于平面过广引起交感神经的广泛阻滞导致外周血管扩张、回心血量减少；加之胎儿（双胎）剖出后、人工剥离胎盘时（估计腹部加压以解除）腹压骤降、后负荷严重下降；回心血量减少引起右房压明显降低，通过Binbridge反射引起HR减慢，使循环进一步恶化。由于严重的低血压、低灌注、低心排以及高平面引起的呼吸的削弱足可以解释胸闷以及脑缺氧的症状。此时严密的监测可以及早发现问题，及时的循环呼吸支持可以使情况稳定。不知本例是否进行了EKG监测？依靠慌乱之中的心脏听诊来诊断心搏骤停其严密性有待探讨；至于本例误吸，我看与意识障碍基础上的心脏按压不无关系；如果考虑心搏骤停，那气管导管在几分钟内就拔除合适吗？可拉明、洛贝林之类的呼吸兴奋剂有何意义？我不考虑是因为误吸导致的“呼吸心跳停止”，至于羊水栓塞、肺栓塞更没有依据证实。兄弟,我的经验:剖腹产椎管2%的利多卡因5ml+8ml,效果很不错了,如果是5ml+10ml以上病人血压多数将出现大幅度的降低,现在的医疗环境,给病人弄坏了会很麻烦的.本人曾参与抢救类似病例3人,大约在2万例剖宫产术中,一例为空气栓塞,两例为缩宫素高敏,获成功.不知能否给你提供一点线索.病史如上，试分析可能的原因： 1、麻醉方法、操作都不错，在给足量药物后10分钟出现血压下降，这是不知道楼主有没有测平面，这可以判断是平面过高还是仰卧位引起的，处理的方法也不一样，但楼主没有具体提供。从给麻黄碱后，血压的上升，可以初步判断平面不低，这就应考虑对呼吸、血压的影响了。 2、（用双手重压腹部以防腹压骤降引起血压下降），双手压什么地方呢？这有效果吗？为什么不积极的补液？不理解。 3、于气管导管内涌出大量暗红色分泌物（内见小菜叶片）：如果导管位置正确，那么可以确定在插管前就已经发生误吸了，是由于误吸而引起的心跳呼吸骤停，那为什么你没发现呢？关键是自己的观察！觉得还是平面过广导致回心血量骤减所致，何况患者为双胎，腹压骤减，使回心血量进一步减少，心跳骤停也就不足为奇。保留轻度羊水栓塞的可能。我认为平面宽，血压底引起的。 1.入室 BP152/100mmHg， 2.（麻黄素15mg,5分后）开始手术 BP120/65 mmHg， 3. 二婴剖出时BP112/60mmHg,HR125次/分,相对基础血压偏低，（血压过低可造成的脑供血不足所引起呕吐） 4.胎盘娩出后回心血量减少更明显，此时血压可能更低，脑供血不足加重，一系列反映：诉闷气，随即双手抽搐，血压测不到，“心跳未听到”，ECG？摸脉搏没有？ 5.立即行气管插管，见气管导管分泌物（内见小菜叶片），可能为双手重压腹部及胸外心按压不当，胃内容物被压出，毕竟病人在术前两个半小时喝一碗鸡蛋汤，听双肺呼吸音没有？ 6.5分钟后病人恢复呼吸和心跳，拔除气管导管，羊水栓塞,肺栓塞好的没怎这么快吧。听双肺呼吸音没有？"胎盘娩出后病人诉闷气，随即双手抽搐，测血压测不到，心跳未听到"楼主认为是在插管前出现的误吸,还是插管过程中发生的,如果是在插管前发生的,那楼主的管理真是太不紧密了.我的一点看法 1. 2%利多卡因量有点多,平面扩散广,双包台取出后腹压骤降(仰卧位宗合症)至血压下降.心律减慢脑缺氧. 2洋水栓塞有可能. 3补液量有点多. 4呕吐误吸比较明显一般都能发现. 5气管插管不是在食道吧.以后可的细观察病人啊.出了事说不清.我的一点看法 1. 2%利多卡因量有点多,平面扩散广,双包台取出后腹压骤降(仰卧位宗合症)至血压下降.心律减慢脑缺氧. 2洋水栓塞有可能. 3补液量有点多. 4呕吐误吸比较明显一般都能发现. 5气管插管不是在食道吧.以后可的细观察病人啊.出了事说不清.楼上的老师都说利多卡因的用量多了 我弱弱的说一句 我们医院一般剖宫产的用量比这个要大的多 而且一般不用利多卡因这种不痛不痒的药 很怕妇产科医生嫌肌松不好 我们要么用利的合剂(利多:的卡因=3:1) 要么用氯普鲁卡因 一般都要推到15-20ml 要么直接上腰硬联合 这个病例的用量按照我们的标准真的不大 倒是第二个人剂量给的一下子多了点 但按照一般经验 感觉就算12ml的利多不会一下子把病人的血压降这么厉害 是不是有硬膜下阻滞的可能 (后来的平面有测吗)或者患者术前的基本情况没有估计的那么好 关于是误吸还是羊水栓塞 感觉证据都不是很充分 不过感觉如果双胎取胎的时候能够做到更好的预防的话 是可以有效的降低事故的发生的 这是个很有教育意义的病例啊各位同道说的好应该是按压去胎造成的误吸，羊水栓塞导致心脏骤停不是这么快就能好转的不好意思打错了该是“取胎”病人诉闷气，随即双手抽搐，应该呕吐伴随而至,血压下降的原因. 头歪, 吸引,把剩下的15MG麻黄树静推,快书速液 ,至少两人忙 测血压测不到，心跳未听到,耽误了些时间.比起我的吗月亮不算多,产妇并不比其他患者量少,没看所有麻追论坛中关于此麻醉效果的贴子最多,按传统给药那不是战斗在一线的同志所为,按传统给了产妇大多受罪.上述特例,处理欠缺,术前该给之胃复安,总算没出大事情是不是麻药中毒入室后测BP152/100mmHg,HR130次/分,R20次/分——可以排除术前呕吐误吸的可能。——舒张压高，不知尿常规结果怎样，尿蛋白？应高度怀疑妊娠高血压综合症！于L2.3行连续硬膜外穿刺,置管顺利.恢复平卧位后床左斜15度,回抽无血,无脑脊液后给2%利多卡因5ml,5分钟后平面达T10,又给予2%利多12ml,10分后BP降至96/45mmHg,给麻黄素15mg,5分后BP120/65 mmHg,开始手术,麻醉效果满意——可排除局麻药中毒。【意外发生后，经积极抢救】一小时后病人情况渐好转，意识清楚，因麻醉时间已到，病人诉疼痛，BP120/70mmHg,HR132次/分，R21次/分，病人离室。其中共输胶体1000ml,晶体2050ml,出血200ml,尿量300ml.——可排除羊水栓塞综合症。—————————————————————————————————————————胎盘娩出后病人诉闷气，随即双手抽搐，测血压测不到，心跳未听到，立即行气管插管，胸外心按压，于气管导管内涌出大量暗红色分泌物（内见小菜叶片），同时给予付肾，可拉明，洛贝林，654—2，维生素K1，西米替丁及大剂量氢考等药物抢救，5分钟后病人恢复呼吸和心跳，拔除气管导管，此时血压100/50mmHg,HR140次/分，但意识不清。意外发生可能的原因：1、高度怀疑是产时子痫发作。2、高度怀疑是催产素使用不当导致的不良反应。3、不能排除取胎后腹压骤降导致的血流动力学巨变。4、呕吐误吸源于抽搐时呕吐未及时处置，但无法解释气管导管内涌出大量暗红色分泌物，心博骤停时导致的心衰，肺淤血？还是胃内容物导致的肺损伤？" 患者,32岁,因双胎,胎儿宫内窘迫在急诊下行剖宫产术.术前检查无异常,询问无既往病史及家族史,但该病人在术前两个半小时喝一碗鸡蛋汤." —— 患者术前有进食史。余无殊。“入室后测BP152/100mmHg,HR130次/分,R20次/分,建立静脉通道输706代血浆500ml.于L2.3行连续硬膜外穿刺,置管顺利.恢复平卧位后床左斜15度,回抽无血,无脑脊液后给2%利多卡因5ml,5分钟后平面达T10,又给予2%利多12ml,10分后BP降至96/45mmHg,给麻黄素15mg,5分后BP120/65 mmHg,开始手术,麻醉效果满意.” —— 患者术前检查无异常，仅凭入室血压偏高就高度怀疑妊娠高血压综合症个人认为不妥， 同意麻醉方法、麻醉用药，但用706袋血浆我认为不如用林格式液。“术开始10分后剖出一男一女婴,此时BP112/60mmHg,HR125次/分,用双手重压腹部以防腹压骤降引起血压下降，等待5分钟后胎盘仍未自行剥离便人工剥离，胎盘娩出后病人诉闷气，随即双手抽搐，测血压测不到，心跳未听到，立即行气管插管，胸外心按压，于气管导管内涌出大量暗红色分泌物（内见小菜叶片），” —— 胎盘娩出后发生意外。患者第一主诉也是唯一主诉是胸闷。随即双手抽搐，测血压测不到，心跳未听到。应高度怀疑肺部的问题。首先考虑羊水栓塞综合症或妊娠过敏样反应综合症。水栓塞综合症或妊娠过敏样反应综合症并不是所有患者都会出现典型的三联症（休克、DIC、肾衰）。很多患者在休克甚至心跳骤停后经过积极处理可能很快逆转。个人推测该患者的病理过程为：羊水有形成分进入母体循环，机械阻塞肺血管（部分或全部），并引发过敏样反应，气管支气管痉挛，肺血管进一步收缩，肺动脉压迅速升高，急性肺水肿，右心脏负荷急加重，左心前负荷急降，心脏急性缺氧，心跳骤停。患者意识消失后，气道保护也随着消失，术前有饱胃加上无知的产科医生用双手重压腹部导致产妇发生返流误吸（这点同意楼上）。经过及时插管抢救，患者回来了，恭喜。副肾+激素是可以的，但可拉明，洛贝林就没必要了。心跳回来后监测尿量和凝血功能，并作相应处理。该患者最好不要急着让她苏醒，心跳停了5min，还是冰帽脑保护为妥，带管术后送重症监护。为什么会抢救回来？个人认为可能是机械肺血管阻塞被血流冲击后解除，肾素+激素对抗过敏，血流动力学迅速好转。看见楼上有人说考虑硬膜下阻滞，我觉得这种悬浮的东西不要动不动就往这个方面去想为好。有多少证据来证明它是硬膜下阻滞呢？麻醉显效时该积极扩容，不知取小孩时输了多少液体？椎管内麻醉下剖宫产，我通常是麻醉前500ml平衡液，麻醉后500ml胶体液，取小孩后，一般无剧烈血压下降。wudehua74版友：首先考虑羊水栓塞综合症或妊娠过敏样反应综合症。水栓塞综合症或妊娠过敏样反应综合症并不是所有患者都会出现典型的三联症（休克、DIC、肾衰）。很多患者在休克甚至心跳骤停后经过积极处理可能很快逆转。个人推测该患者的病理过程为：羊水有形成分进入母体循环，机械阻塞肺血管（部分或全部），并引发过敏样反应，气管支气管痉挛，肺血管进一步收缩，肺动脉压迅速升高，急性肺水肿，右心脏负荷急加重，左心前负荷急降，心脏急性缺氧，心跳骤停。患者意识消失后，气道保护也随着消失，术前有饱胃加上无知的产科医生用双手重压腹部导致产妇发生返流误吸（这点同意楼上）。对此，我们学术上交流一下，共同学习，以求共同进步。一、关于羊水栓塞综合症的诊断：由于缺乏临床确诊的“金标准”，也没有简便，快捷而特异性高的检查手段，确诊往往要依据死后尸解。所以羊水栓塞的诊断，我认为从临床表现上来说，需要较为严格的标准：——参考Clark等在羊水栓塞登记研究中的入组标准：1．急性发生的低血压或心跳骤停。2．急性的低血氧：呼吸困难、紫绀或呼吸停止。3．凝血障碍：有血管内凝血因子消耗或纤溶增加的实验室证据，或临床上表现为严重的出血，但是无其它的原因可以解释。4．上述症状发生在分娩、剖宫产、刮宫术或是产后的30分钟内。5．对于出现的症状和体征不能用其它疾病来解释。同时需要排除：1、 子痫抽搐2、 充血性心力衰竭3、 脑血管意外4、 癫痫5、 其它非DIC原因引起的产后出血6、 血栓栓塞性疾病而本例患者，最显著的差异是没有DIC的表现，楼主的描述中也未见丝毫踪迹。且患者的表现，不能排除子痫抽搐，不能排除催产素的不良反应，不能排除妊娠手术后的循环功能巨变等。因此，考虑羊水栓塞是有争议的，且根据文献报道羊水栓塞的预后与本例病人也有天壤之别。 【 其预后】：死亡率异乎寻常地高，达60～85％。国内文献的报导中，羊水栓塞的死亡率一般较国外偏低，在50～70％左右，1960年至1983年北京市15所医院羊水栓塞病人共76例，死亡44例，死亡率为58％。最近Gilbert等作一项基于分娩人群的统计分析却发现羊水栓塞的死亡率仅为26.4％，作者分析这一方面可能与人群的统计有关，另一方面可能得益于加强监护病房的推广。二、“为什么会抢救回来？个人认为可能是机械肺血管阻塞被血流冲击后解除，肾素+激素对抗过敏，血流动力学迅速好转。”羊水栓塞，近年来的普遍认同是，羊水栓塞致肺循环病变的原因不完全是羊水中有形成分引起的机械栓塞，而羊水入血后引起一些血管活性物质的释放才是重要因素。因此，“机械肺血管阻塞被血流冲击后解除”的看法是有争议的。三、羊水栓塞为什么难以救治？可以从其发生机制中了解一二1. 肺动脉高压：羊水中所含有的大量血管活性进入肺循环后可导致患者的肺动脉发生痉挛。血液动力学改变可以分为数期，第一期的特点是：严重的低氧血症、严重的肺动脉高压及右心衰，患者可表现为血压下降、心率加快、脉搏减弱、颈静脉怒张、呛咳、呼吸困难、紫绀、肺底哕音等急性呼吸衰竭症状。第二期，血管痉挛缓解，肺动脉高压有所回落 ，以左心衰竭为主要表现，此时PCWP、PAP和CVP均升高。循环衰竭后导致心、脑、肝、肾等脏器供血不足使得功能受到严重损害，患者出现组织缺氧、紫绀、躁动、惊厥、死亡。“第一板斧”：此机制的救治中，需要气管插管以解决呼吸，需要升压药维持有效循环，需要应对肺动脉高压所致的心力衰竭。 2.过敏性休克：羊水、胎粪及胎儿皮脂等物质可以起到致敏原作用，导致体克、心肺功能障碍。休克的特点为休克与出血的程度不成比例。“第二板斧”：此机制的救治中，需要针对过敏性休克作系统的救治，难度是很大的。单纯药物过敏就能导致很高的死亡率，更何况同时并发有呼吸、循环的急剧改变。3. DIC：羊水中所含的凝血因子、透明质酸酶、蛋白质、组胺等促凝物质进入母血，激活外源性凝血系统，发生严重的DIC，一方面可产生多脏器的栓塞表现，同时羊水中所含有的纤溶激活酶又能激活纤溶系统，患者由高凝状态转入纤溶阶段，常常表现为血不凝、产后出血、全身出血等。羊水栓塞还有其“第三板斧”－DIC。因此，能够从羊水栓塞的三板斧下存活过来的病人，靠的是坚实的医疗技术支持，急救团队高超的医疗救护技术和高度的责任心，绝对不是靠运气能活下来的！首先，实验量5毫升+追加量12毫升有点大了，对一个含双胎的产妇来讲，平面更是不易控制。难怪血压下降得厉害。尽管靠麻黄素15mg将血压拉到正常，但是随后胎儿娩出导致腹压下降使得血容量进一步不足，导致胸闷脑部血供不足，意识模糊，加上腹部可能加压不当加重胸闷呕吐。而真正的羊水栓塞导致心跳呼吸骤停不可能这么快就能抢救过来，本人考虑的还是一个循环的严重不足所致。另外，“心跳未听到”，难道没有心电图监护吗？在这样情况下一般很难让你舒舒服服听到心音的。因此还得加强麻醉监护。我的一点观点：平面扩散过广导致严重的低血压，严重的低血压可引起恶心呕吐，甚至意识丧失，气道反射性保护随即消失，由此引起的返流误吸！腹压解除后，回心血大量增加，导致心衰和心跳停止！yyxxll22 wrote:wudehua74版友：首先考虑羊水栓塞综合症或妊娠过敏样反应综合症。水栓塞综合症或妊娠过敏样反应综合症并不是所有患者都会出现典型的三联症（休克、DIC、肾衰）。很多患者在休克甚至心跳骤停后经过积极处理可能很快逆转。个人推测该患者的病理过程为：羊水有形成分进入母体循环，机械阻塞肺血管（部分或全部），并引发过敏样反应，气管支气管痉挛，肺血管进一步收缩，肺动脉压迅速升高，急性肺水肿，右心脏负荷急加重，左心前负荷急降，心脏急性缺氧，心跳骤停。患者意识消失后，气道保护也随着消失，术前有饱胃加上无知的产科医生用双手重压腹部导致产妇发生返流误吸（这点同意楼上）。对此，我们学术上交流一下，共同学习，以求共同进步。一、关于羊水栓塞综合症的诊断：由于缺乏临床确诊的“金标准”，也没有简便，快捷而特异性高的检查手段，确诊往往要依据死后尸解。所以羊水栓塞的诊断，我认为从临床表现上来说，需要较为严格的标准：——参考Clark等在羊水栓塞登记研究中的入组标准：1．急性发生的低血压或心跳骤停。2．急性的低血氧：呼吸困难、紫绀或呼吸停止。3．凝血障碍：有血管内凝血因子消耗或纤溶增加的实验室证据，或临床上表现为严重的出血，但是无其它的原因可以解释。4．上述症状发生在分娩、剖宫产、刮宫术或是产后的30分钟内。5．对于出现的症状和体征不能用其它疾病来解释。同时需要排除：1、 子痫抽搐2、 充血性心力衰竭3、 脑血管意外4、 癫痫5、 其它非DIC原因引起的产后出血6、 血栓栓塞性疾病而本例患者，最显著的差异是没有DIC的表现，楼主的描述中也未见丝毫踪迹。且患者的表现，不能排除子痫抽搐，不能排除催产素的不良反应，不能排除妊娠手术后的循环功能巨变等。因此，考虑羊水栓塞是有争议的，且根据文献报道羊水栓塞的预后与本例病人也有天壤之别。 【 其预后】：死亡率异乎寻常地高，达60～85％。国内文献的报导中，羊水栓塞的死亡率一般较国外偏低，在50～70％左右，1960年至1983年北京市15所医院羊水栓塞病人共76例，死亡44例，死亡率为58％。最近Gilbert等作一项基于分娩人群的统计分析却发现羊水栓塞的死亡率仅为26.4％，作者分析这一方面可能与人群的统计有关，另一方面可能得益于加强监护病房的推广。二、“为什么会抢救回来？个人认为可能是机械肺血管阻塞被血流冲击后解除，肾素+激素对抗过敏，血流动力学迅速好转。”羊水栓塞，近年来的普遍认同是，羊水栓塞致肺循环病变的原因不完全是羊水中有形成分引起的机械栓塞，而羊水入血后引起一些血管活性物质的释放才是重要因素。因此，“机械肺血管阻塞被血流冲击后解除”的看法是有争议的。三、羊水栓塞为什么难以救治？可以从其发生机制中了解一二1. 肺动脉高压：羊水中所含有的大量血管活性进入肺循环后可导致患者的肺动脉发生痉挛。血液动力学改变可以分为数期，第一期的特点是：严重的低氧血症、严重的肺动脉高压及右心衰，患者可表现为血压下降、心率加快、脉搏减弱、颈静脉怒张、呛咳、呼吸困难、紫绀、肺底哕音等急性呼吸衰竭症状。第二期，血管痉挛缓解，肺动脉高压有所回落 ，以左心衰竭为主要表现，此时PCWP、PAP和CVP均升高。循环衰竭后导致心、脑、肝、肾等脏器供血不足使得功能受到严重损害，患者出现组织缺氧、紫绀、躁动、惊厥、死亡。“第一板斧”：此机制的救治中，需要气管插管以解决呼吸，需要升压药维持有效循环，需要应对肺动脉高压所致的心力衰竭。 2.过敏性休克：羊水、胎粪及胎儿皮脂等物质可以起到致敏原作用，导致体克、心肺功能障碍。休克的特点为休克与出血的程度不成比例。“第二板斧”：此机制的救治中，需要针对过敏性休克作系统的救治，难度是很大的。单纯药物过敏就能导致很高的死亡率，更何况同时并发有呼吸、循环的急剧改变。3. DIC：羊水中所含的凝血因子、透明质酸酶、蛋白质、组胺等促凝物质进入母血，激活外源性凝血系统，发生严重的DIC，一方面可产生多脏器的栓塞表现，同时羊水中所含有的纤溶激活酶又能激活纤溶系统，患者由高凝状态转入纤溶阶段，常常表现为血不凝、产后出血、全身出血等。羊水栓塞还有其“第三板斧”－DIC。因此，能够从羊水栓塞的三板斧下存活过来的病人，靠的是坚实的医疗技术支持，急救团队高超的医疗救护技术和高度的责任心，绝对不是靠运气能活下来的！支持您的观点个人意见可能轻度羊水栓塞．１＼局麻药引起血压，循环干扰用了麻黄素了不致以心跳骤停；２＼术前检查无异常，年轻人存在原发性心脏疾患，致心跳骤停的可能性也不大；３＼神志清醒，吃过鸡蛋汤，如果有胃内物返流，病人有防御性咳嗽反射，不一定有误吸，既然误吸，也可能不会突然心跳骤停；４＼ＤＩＣ也不会这样快就出现；但你缺少必要的监测：如ＣＶＰ，ＥＴＣＯ２和一定实验室诊断依据．所以只能说是可能轻度羊水栓塞．谢谢各位前辈的积极讨论，听了你们的话我受益非浅。在此我需要对该病历资料补充一下，该病人非妊高症，入室后高血压应系病人紧张所致，术前检查血，尿常规和ECG等均无异常。麻药全量给过10分钟BP下降时测平面到T4。胎儿剖出时已输706代血浆500ML，胎盘娩出后病人诉闷气时并未诉呕吐，无误吸征兆，双手抽搐后马上意识不清，此时已不再按压腹部，腹压已解除，测BP，P，R均无（我们术中一般不做心电监测，只有ECG检查异常者才监测），立即气管插管，且确定在气管内。术中未用催产素，也无DIC情况。术后病人未诉何不适，恢复好，无异常，直至出院。回blessedbaby ，“不过感觉如果双胎取胎的时候能够做到更好的预防的话 是可以有效的降低事故的发生的 ”请教一下该怎样预防呢？回暖暖春风：“（用双手重压腹部以防腹压骤降引起血压下降），双手压什么地方呢？这有效果吗？为什么不积极的补液？不理解。”我们以前都用手压在剑突下，现在改用沙袋，这样能防止腹压骤降，同时积极补液，若血压还降再用麻黄素。回shzyj，“椎管内麻醉下剖宫产，我通常是麻醉前500ml平衡液，麻醉后500ml胶体液，取小孩后，一般无剧烈血压下降。”我们都是先用胶体液，后用林格氏液，请教一下，你为什么先用平衡液后用胶体液？麻醉前的500ml平衡液是在没进手术室时输的吗？ 在我们这里条件有限，一般都用利多，也用过碳酸利多，发现其只是起效快，肌松作用还不如利多就不用了，至于氯普鲁卡因没用过。关于用量，我们一般都是这样，总量还用到18或19ML。如果是因为血压低，平面广引起的呼吸心跳停，那我们经常遇到平面达T3甚至T2的病人，也从未发生过这样的情况，但此例也不能完全排除这方面的可能性。该病人意识不清发生在前而后发现疑似误吸，我也同意“一般意识清楚的病人不会发生误吸”，况且若为误吸物，为什么是暗红色的？回yyxxll22战友：首先对yyxxll22战友在对待专业时的严谨态度和钻研精神深表佩服，同时也希望每位麻醉学战友不断的更新自己，探索麻醉学真谛，早日使国内的麻醉水平冲出亚洲，走向世界。下午就看到了你的回帖，在网上查了十来篇资料，到现在还没看完。得到的答案也有限。目前对于AFE的诊断确实还没有一个公认的统一的标准。为了更好的讨论这个病例，我先把Clark等制定的一个纳入标准贴进来：Entry criteria consist of the presence of the following4 factors:(1) Acute hypotension or cardiac arrest(2) Acute hypoxia(3) Coagulopathy or severe clinical hemorrhage in the absence of otherexplanations(4) All of these occurring during labor, cesarean delivery, or D & E orwithin 30 minutes postpartum with no other explanation for thefindings.clark在分析符合标准的46个患者时临床症状和体征时得出如下结果： （缩略图，点击图片链接看原图）2%利多12ml给完后15～20分钟，出现胸闷，双上肢抽搐（其余部位由于铺巾可能未曾观察到），为什么不考虑局麻药中毒?个人以为这种高浓度，一次大量推药给药方式值得商榷，只会导致药物在硬膜外吸收更快，更多，血药浓度短时间内快速升高，达到中毒阈值继续：从临床症状和体征结果我们可以看出出现凝血障碍的有36例占83%。同时也有10例占17%没有出现凝血障碍。再看另一篇文章的症状和体征对比：Table 1. A comparative table of signs and symptoms commonly associated with amniotic fluid embolism Morgan [17] Clark et al. [1] (%) (%) Respiratory distress 51 27 Hypotension 27 13 Coagulopathy 12 54 Seizure 10 30 Fetal distress 17 Morgan的研究表明伴有凝血功能障碍的羊水栓赛只占12%。所以并不是所有患者都应该符合Clark的所有4条诊断标准，患者临床症状也多样化。跟战友所说的一样，还有更加重要的是要执行严格的排除标准：Table2 Differential Diagnosis in Presumed Diagnosis of AFE ：Thrombotic embolus Air embolus Septic shock Acute myocardial infarction Peripartum cardiomyopathy Anaphylaxis Aspiration Placental abruption Local anesthetic toxicity High spinal anesthesia Preeclampsia or eclampsia Uterine rupture Postpartum hemorrhage 个人考虑该患者为意识消失后出现误吸，清醒的患者误吸的可能性很小，结合搂住后来提供的病史，其他的个人觉得可以排除。当然要进一步确诊很困难，可以进一步做实验室检查：Table 3. Diagnostic tests applicable for amniotic fluid embolism Histological: Squamous cells in the pulmonary circulation Squamous cells in the cervix Non-invasive sensitive tests: Monoclonal antibody (TKH-2) Serum sialyl Tn antigen Maternal zinc coproporphyrin Tryptase C3–C4 我对该患者考虑为妊娠过敏反应样综合症，感觉更为合适。继续回yyxxll战友：有一篇国内的文章（好像是园内下载的），说道妊娠过敏样反应综合症并不是“全和无”形式出现，其灵床表现可以从亚临床症状到死亡的各种阶段。就像ARDS一样，要做出确切诊断很困难，是不是要等到患者症状都相符之后才能作诊断？如果这样羊水栓赛诊断就不会困扰我们医生这么长时间了。我觉得做出这样的诊断可以让我们尽早按照羊水栓赛来处理，而不耽搁不必要的抢救时间。临床上好多现象都是一个谜，特别在国内，我们的技术、观念和患者方面等原因都阻碍着我们对诊断的深入。同意上述意见。首先要考虑是羊水栓塞综合征或妊娠过敏反应综合症。术中误吸是否与腹部按压不当所致，别外血压下降与麻药量过大有关。一般平面在达到胸8就够了，没有必要给那么大的量，也没有必要给可拉明、洛贝林，因为以作气管插管了。入室后测BP152/100mmHg,HR130次/分,R20次/分 1. 术前病人体重?有无水肿?心功能? 2.麻醉本身没问题,我认为.但是,抢救5分钟把气管插管把掉是错误和危险的. 3.病人出现次情况我考虑是:胎儿取出后腹压急剧下降,血流重新分布,造成脑部,心脏,肺脏,供血骤然减少,出现抽搐,低血压和闷气. 羊水栓塞综合症病人可有闷气,氧饱和度降低,心率先快后慢. 4.缩宫素用量? 国外有报道缩宫素引起的心跳呼吸骤停的
